Palaščáková Špringrová: Realita o svalech pánevního dna není vždy příjemná, ale je důležité ji znát

Kontroverzní otázka na začátek - jak je to s Kegelovými cviky? Potřebují naše svěrače cvičit a pomůže toto cvičení i s nalezením dalších vrstev pánevního dna? Můžete zkusit v krátkosti vysvětlit, jak pánevní dno vypadá/funguje?  

Arnold Kegel byl americký gynekolog a ve 40. letech 20. století doporučoval cviky pro procvičování svalů pánevního dna. Cviky byly doporučované ke konzervativní terapii před chirurgickým zákrokem u žen s močovou inkontinencí. Posilování svěračů? Svěrače, tím asi myslíte svěrač močové trubice a konečníku, není potřebné samostatně cvičit, protože jestli posilujete svaly pánevního dna (Diaphragma pelvis), tak určitě posilujete i svěrače, které jsou kruhového tvaru a taky z kosterní svaloviny. To, co je ale potřeba zdůraznit, že je chybou přerušovat močení a tím si myslet, že posilujete svaly pánevního dna, což je bohužel i v dnešní době postup doporučený odborníky anebo na sociálních sítích některými "odbornicemi". Posilování svalů pánevního dna dle vrstev je anatomicky nemožné. Dám příklad: když ohnete loket, taky váš mozek nerozezná, zda jste to provedla dlouhou nebo krátkou částí ohybače lokte :).

Svaly pánevního dna jsou kosterní svaly a musíte je trénovat, jinak ochabnou a s věkem ještě více, protože se lidi nehýbou a jsou pohodlní. Svaly pánevního dna mají tři vrstvy: povrchová je tvořená svěrači, má tvar osmičky. Prostřední vrstva má tvar trojúhelníku, který je pevně ukotven na pánevních kostech, a má funkci podpůrnou pro močovou trubici a pochvu a její pohyb je minimální. Poslední vrstva svalů pánevního dna je nejhlubší a ta má tvar polokoule, která podpírá orgány malé pánve. Ta se má procvičovat nejvíce.

Funkcí svalů pánevního dna je víc,

• je to funkce podpůrná pro orgány malé pánve,
• posturální, tedy že se podílí na držení těla,
• mikční při močení,
• dilatační (relaxační) u porodu,
• defekační u odchodu stolice,
• sexuální při aktivním pohlavním životě na dosažení orgasmu.

Pokud jsou svaly pánevního dna vědomě vtahovány, podílejí se spolu s břišním svalstvem a bránicí na respiraci. Touto svojí podpůrnou funkcí přispívají k dýchání, protože chrání vnitřní orgány před poškozením při zvýšeném nitrobřišním tlaku, například při kašlání nebo hlubokém dýchání.

Setkáváte se spíš s pánevním dnem v tenzi, nebo uvolněným svalstvem pánevního dna?

Takhle jednoduše se na otázku nedá odpovědět. Z otázky neplyne, na jakou skupinu žen se ptáte. Každá skupina dívek a žen vnímá nebo nevnímá vlastní pánevní dno s věkem nebo vzniklými situacemi. Mladá dívka jej vnímá v průběhu dospívání se symptomy menstruace nebo prvním pohlavním stykem. Rodička s porody a z jeho funkcí nebo dysfunkcí po porodu. Vícerodička a ženy starší třeba už se symptomy močové inkontinence nebo s defektem, třeba utrhnutím svalů pánevního dna v průběhu porodu - a často o tom neví a následně přichází řešit poklesy orgánů malé pánve. Žena v klimakteriu s urgencemi s nutkáním na močení anebo s únikem větrů a stolice. "V tenzi"? Tím je asi myšleno, že dívka nebo žena neumí relaxovat svaly pánevního dna, může to být více spojeno s psychosomatickými pacientkami, a to, když máte klinickou praxi a reálně ji děláte, tak to poznáte.

Co s sebou jednotlivé diagnózy nesou za neduhy?

Urogynekologické diagnózy dle MNKN -10 (tedy dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů), u kterých můžeme řešit podíl funkce nebo dysfunkce svalů pánevního dna, čítá minimálně 50 diagnóz, takže i škála symptomů je široká, ale tím jasně definovaná.

• Základní diagnózy jsou: stresová inkontinence, únik moči, endometrióza. Buňky endometria (sliznice dutiny děložní) se u nemocných žen nacházejí i mimo dutinu děložní, např. ve vejcovodech, na vaječnících či jinde v dutině břišní (dokonce mohou být nalezeny i na plicích či mozkových obalech). Tyto tkáňové změny pak jsou jednou z nejčastějších příčin ženské neplodnosti.
• Prolapsy orgánů malé pánve, nejčastěji močového měchýře, dělohy a konečníku. Ženy často popisují dyskomfort v pochvě a často jsou tyto orgány v pochvě vidět nebo už mají přesah přes poševní vchod.
• Bolest a jiné stavy sdružené s ženskými pohlavními orgány a menstruačním cyklem.
• Bolestivý pohlavní styk (dyspareunie), stažení poševního vchodu (vaginismus), primární, sekundární dysmenorea (silně bolestivá menstruace).
• Ženská neplodnost různého původu.
• Trhlina hráze při porodu (trhlina hráze I. stupně), trhlina hráze II. stupně  (pánevní dno). Nekomplikovaná a komplikovaná trhlina hráze III. stupně. Jiné porodní poranění.
• Jiné nemoci řiti a konečníku, např. výhřez konečníku. Inkontinence stolice.
• Břišní a pánevní bolest (bolest perinea).

Neduhy plynou, jak vidíte, už ze samotných názvů diagnóz. Kategorizovala jsem jenom ty základní. Není vše tak jednoduché, jak bychom úplně chtěly, a má to reálný podklad.

Vidíte (a pracujete také s přesahem) do emoční a psychosomatické roviny?

Do přesahu emoční roviny nepracuji, ale vzhledem k tomu, že praxi intenzivně vykonávám už skoro 25 let, těch příběhů, které jsou si podobné, jsem si vyslechla nespočetně, a tak ze zkušenosti můžete predikovat, jaký budou mít vývoj. Druhá rovina je ale věcná komunikace, kde pacientkám sděluji realitu jejich funkce, dysfunkce a struktury svalů pánevního dna a nehodnotím jejich emoce a psychosomatiku, vidím je poprvé. Uvedu příklad: jestli pacientka na otázku, jestli má aktivní pohlavní život, odpoví, že 5 let už s manželem nespí, tak nevím, zda to mám nazývat psychosomatikou jako fyzioterapeut... Asi bude pacientka tenzní už jenom z toho, že manžela potkává v jedné domácnosti a má s ním mít pohlavní styk, nebo si to pacientky vyřeší jinak a přiznají se, že mají milence, a ani to nevím, jestli je psychosomatika, spíše mají pocit, že jsem "psycholog" a svěřují se mi.

Často ženy ocení, že na ně máme čas a v klidu jim vysvětlíme podstatu jejich reálných symptomů. Ženy po porodu často uklidní, že ví, na čem po porodu jsou. Udělám jim revizi funkce svalů pánevního dna a doporučím, co můžou a co ne. U žen po porodu často vidím už prolapsový stav a ptávají se, proč jim to lékař neřekl. Taky jim diagnostikuji asymetrii struktury svalů pánevního dna, že jej mají utržené, na 3D/4D ultrazvuku, a v anamnéze měly dlouhou druhou dobu porodní nebo velké dítě nad 4000 g nebo jim v závěru zatlačili na břicho. Někdy se to stane i u klešťových porodů. Tyto ženy jsou rizikové pro prolapsy orgánů malé pánve a doporučím jim na fyzickou námahu nebo cvičení pesar nebo tampon, aby se prolaps nezvětšil.

V poslední době jsem vyzpovídávala několik žen, které se pánevním dnem zabývají a nabízí různé kurzy (ať už jde o tanec, fyzio, emoce...). Můžete promluvit o rozdílech s vaší metodou (resp. o výhodnosti vašeho přístupu a toho, že vše zkoumáte přístroji, takže je tam oproti jiným kurzům objektivní feedback).

Gynekologicko-urologický koncept PPA pro ženy je kurzem certifikovaným, akreditovaným ministerstvem zdravotnictví, což znamená, že má vědecké důkazy. Je určen pro ženy s gynekologicko-urologickými diagnózami, například stresovou močovou inkontinencí, endometriózou, prolapsy orgánů, ženskou neplodností, poporodními poraněními, diastázou (rozestup břišních svalů), pánevními bolestmi, bolestmi kostrče. Základem konceptu je diagnostika pacientky, která je provedena v první fázi na základě detailního protokolu, který jako pracoviště používáme už 10 let a získáváme cenná data, která využíváme v následném managementu terapie. Druhou fází je vyšetření per vaginam a ultrazvukové vyhodnocení biofeedbacku funkce svalů pánevního dna vleže, vsedě a ve stoji. Toto vyšetření vám ukáže objektivně aktivitu a relaxaci svalů pánevního dna a minimálně nacházíme ženy, které jsou tenzní, jak jim je často přisuzovaná tato "nálepka" jako diagnóza. Třetí fází je vyšetření 3D/4D ultrazvukem, kde jsem kompetentní vyhodnotit defekt svalů pánevního dna u žen po porodu a aktivitu m. levator ani. Zobrazení svalů pánevního dna je obrazově jako na magnetické rezonanci. V našem centru máme ultrazvukové vybavení a moderní přístroje používané v rámci diagnostiky a fyzioterapie gynekologicko-urologických pacientek. Můj tým je vysoce kvalifikovaný pro terapii symptomů těchto žen. Přesně umíme pacientce říct, kde jsou příčiny jejích potíží a symptomů a jestli jsou řešitelné fyzioterapií anebo jsou spíše psychosomatické, a doporučíme jim mezioborového kolegu. Nebo můžou být příčiny ještě vážnější.

Dle výsledků vyšetření pacientce připravíme typ tréninku - zda to chce trénink funkční nebo kondiční, relaxační. Také jim doporučíme vhodnou pomůcku a režimová opatření. Spolupracujeme také s lékaři, kteří k nám pošlou pacientku pro vyhodnocení funkce svalů pánevního dna, zda je vhodná k operaci - aby byla úspěšná. Často jsou ženy překvapené, že svaly pánevního dna mají absolutně funkční, můžou znovu otěhotnět nebo chodit cvičit. Nemáme zájem ze žen dělat pacientky a profitovat na jejich emocích.

Další kurzy jsou odborné, které prohlubují znalosti z kurzu certifikovaného. Ženy nám volají kvůli vyšetření diastázy po porodu, kde jim taky změříme ultrazvukem diastázu, rozestup břišních svalů, ale taky je upozorníme, že základem je cvičit svaly pánevního dna a až následně cviky na zpevnění břišní stěny. Kult plochého bříška se týká každé ženy bez ohledu na věk. Maminky po porodu instruujeme, jak mají v průběhu péče o miminko pracovat se svaly pánevního dna. Velkou klientelou jsou ženy po porodech, které mají s odstupem času od porodu pokles orgánů malé pánve, pokles močového měchýře nebo dělohy. Často jsou to ženy, které měly prolongovanou druhou dobu porodní nebo velké dítě, klešťový porod a v průběhu porodu došlo k utrhnutí svalů pánevního dna. Výskyt těchto žen je reálně 30% a ony bohužel neví, že tento defekt mají. Až když mají symptomy prolapsu, hledají pomoc. Další velkou skupinou jsou ženy s močovou inkontinencí... reklamy na vložky je iritují a nechtějí do této kategorie odběratelů patřit.